De reis van laparoscopie, die nu enkele incisie en robotchirurgie heeft bereikt, begon met onze zoektocht naar manieren om chirurgische morbiditeit te verminderen. 1 Sinds deze eerste stappen zijn gezet, is gynaecologische chirurgie met minimaal invasieve technieken snel blijven veranderen. Met computergestuurd ontwerp en microchipgestuurde veiligheidsvoorzieningen zijn laparoscopische chirurgen afhankelijk van de apparatuur en moeten ze de elektromechanische functies van de instrumenten begrijpen. In deze steeds veranderende omgeving is het van cruciaal belang om de eigenschappen van veelgebruikte chirurgische instrumenten te begrijpen. Essentiële uitrusting voor elke laparoscopische procedure omvat: endoscoop, camera, lichtbron, videomonitor, inflator, trocar en chirurgische instrumenten. Er zijn echter veel variaties van elk.
Wegwerp of herbruikbaar?
De kosteneffectiviteit van instrumenten voor eenmalig gebruik versus herbruikbare instrumenten is een onderwerp van discussie. Instrumentselectie is multifactorieel en hangt af van functionaliteit, betrouwbaarheid en kosten. Daarom wordt bij de meeste laparoscopische procedures een combinatie van wegwerp- en herbruikbare instrumenten gebruikt. Meestal worden wegwerptrocars en -scharen gebruikt, terwijl herbruikbare instrumenten grijpers, stollingsspatels/-haken en naaldaandrijvingen kunnen zijn. Hieronder worden veelgebruikte laparoscopische instrumenten beschreven.
baarmoeder manipulator
Deze maken positionering van de baarmoeder mogelijk en vergroten de operatieruimte. Er zijn verschillende baarmoedermanipulatoren om uit te kiezen - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi en Clearview® (Endopath). Sommige zijn herbruikbaar en sommige zijn wegwerpbaar. De meeste hebben een kanaal om kleurpijpen uit te voeren; sommige (zoals Hulka tenaculum en Pelosi) missen dit kanaal echter. Met 210˚ heeft Clearview het grootste bewegingsbereik in het vlak van voor naar achter. De assen van Hulka tenaculum, Spackman en Cohen zijn recht, wat hun bewegingsbereik belemmert en hun gebruik bij geavanceerde laparoscopische procedures beperkt. 2
Afbeelding 1. Trocar-mouwen of -kragen in verschillende texturen.
Veres naald
Dit is een speciaal ontworpen naald met een stompe, veerbelaste binnennaald en een scherpe buitennaald om pneumoperitoneum te bereiken bij het uitvoeren van gesloten laparoscopie. Het is verkrijgbaar in wegwerp- en herbruikbare vorm in lengtes van 12 cm of 15 cm.
De meeste verwondingen bij minimaal invasieve procedures houden verband met het inbrengen van de primaire poort, wat leidt tot onopgeloste discussies over de voordelen van verschillende toegangstechnieken (open, gesloten of directe toegang). Er is geen bewijs dat een enkele techniek beter is in het voorkomen van ernstige vasculaire of viscerale complicaties, hoewel gesloten toegang een hoger risico op falen heeft. Een recente Cochrane-review concludeerde dat directe toegang tot bloedvaten een lager risico op letsel met zich meebrengt in vergelijking met het gebruik van een Veress-naald. 3
Trocar/canule
Deze worden gebruikt om kleine kanalen door de buikwand te creëren en zijn verkrijgbaar in verschillende texturen (zie figuur 1). Wegwerp- en herbruikbare trocars zijn verkrijgbaar in verschillende maten en hebben de volgende gemeenschappelijke onderdelen:
De scherpe punt snijdt een toegangspad door de buikwand, terwijl de stompe punt weefsel uit elkaar trekt om toegang te krijgen tot de peritoneale holte.
Mouw: is het werkkanaal. De trocarthuls of -kraag kan getextureerd zijn op het buitenoppervlak van de trocart om hem aan de buikwand te helpen bevestigen. Sommige hebben een interne opblaasbare ballon en een plastic/rubberen ring aan de punt om ze te fixeren.
Kleppen: verschillende klepsystemen voorkomen trocartlekken en maken het inbrengen van instrumenten mogelijk.
Zijpoort: Veel trocars hebben een zijpoort die kan worden gebruikt voor inflatie of uitlaat.
Laparoscopie
Telescopen die bij laparoscopie worden gebruikt, variëren in grootte van 2 mm tot 12 mm. De maat 10 mm is de meest gebruikte maat in de gynaecologie. Net als een hysteroscoop kan een laparoscoop worden bekeken vanaf 0˚, 30˚ of 45˚. In het scheelbereik is de zichtlijn weg van de lichtbronbevestiging gericht. De 0˚-telescoop biedt een vooraanzicht dat overeenkomt met de natuurlijke benadering en heeft de voorkeur van de meeste gynaecologen. Het is handig als er minder ervaren helpers beschikbaar zijn. Draaibare 30˚ telescoop om het gezichtsveld te vergroten, goed voor complexe situaties. Een 45˚-endoscoop is nuttig bij laparoscopie met één incisie, maar komt niet vaak voor. Elke laparoscoop heeft een nummer gegraveerd op het oculair dat de kijkhoek aangeeft.
Figuur 2. Een serie grijpers.
Instrument grootte
De meest gebruikelijke diameter van laparoscopische instrumenten is 5 mm, maar ze variëren van 2-12 mm. Instrumentschachten met smallere diameters (minder dan 5 mm) zijn minder stijf en daardoor flexibeler en minder kwetsbaar dan bredere versies. Standaard instrumenten variëren in lengte van 34-37 cm. Voor zwaarlijvige patiënten of laparoscopie op één plaats zijn de 45 cm lange instrumenten nuttig.
niet-energetische apparatuur
De meeste laparoscopische instrumenten bieden slechts vier bewegingsvrijheidsgraden: in/uit, omhoog/omlaag, links/rechts en rotatie. Ook bieden bepaalde apparaten, die articulerende/roterende instrumenten worden genoemd, hoeken aan hun uiteinden, wat vooral handig is voor triangulatie bij laparoscopie met een enkele incisie. 4
Grijpers en scharen hebben meestal een geïsoleerde huls, een centraal werkapparaat, een handvat en de mogelijkheid om het werkuiteinde te draaien.
De lushandgreep is vergelijkbaar met de traditionele lushandgreep op de meeste naaldhouders die bij open chirurgie worden gebruikt. Ze kunnen in lijn of in een hoek van 90 graden ten opzichte van de werkas staan. Sommige handvatten vallen er tussenin:
De pistoolgreep maakt de integratie van meerdere functies mogelijk; En
De coaxiale handgreep bevindt zich op de as van het instrument.
De handgrepen hebben verschillende soorten ratels die zorgen voor een vergrendelingsmechanisme.
Scharen met gebogen uiteinden vergelijkbaar met die van Metzenbaum worden meestal gebruikt. De meeste endoscopische scharen kunnen ook aan elektrochirurgische apparaten worden bevestigd. Scharen worden geproduceerd met verschillende tips.
Grijpbekken (zie figuur 2) kunnen enkelwerkend zijn (een vaste bek en een scharnierende bek) of dubbelwerkend (beide kaken zijn scharnierend). Enkelwerkende kaken sluiten met grotere kracht, ideaal voor instrumenten zoals naaldaandrijvingen. De dubbele actie opent de kaken verder, zodat ze beter geschikt zijn als dissectiegereedschap. Er bestaan vele grijpervarianten, met verschillende oppervlakte-eigenschappen aan de binnenkant van de kaken, afhankelijk van het beoogde gebruik:
Trauma: Diep gekarteld of puntig voor een stevige grip.
Niet-traumatisch: fijn gekarteld voor voorzichtig gebruik.
Evenzo is de laparoscopische tenacula ook verkrijgbaar met enkele en dubbele tandkaken.
Er zijn verschillende soorten naaldaandrijvingen beschikbaar en de keuze hangt grotendeels af van de voorkeur van de chirurg. De onderkaak is gebogen of recht. Ze hebben meestal platte of fijn gekartelde grijpvlakken waarmee ze naalden vanuit alle richtingen kunnen grijpen. Bepaalde naaldhouders (zelfherstellende genoemd) hebben een koepelvormige inkeping in de kaken die de naald automatisch verticaal oriënteren, waardoor het gemakkelijker wordt om de naald vast te pakken. Inspringen kan het echter moeilijker maken als de naald onder een schuine hoek moet worden geladen. Zoals eerder vermeld, zijn naaldaandrijvingen ook verkrijgbaar in verschillende soorten handvatten (bijv. vingergreep, handpalmgreep, pistoolgreep).
Vleesboomschroeven hebben de vorm van een sonde met een kurkentrekkerpunt. Ze worden vaak gebruikt tijdens myomectomie.
Een zuig-irrigator is een multifunctioneel apparaat. De meeste gebruiken hoornkleppen, maar sommige gebruiken schuifkleppen. Irrigatiesystemen kunnen worden aangedreven door verschillende mechanismen, waaronder drukzakken of pompen. Het omentum, de eileiders of de darm kunnen worden opgezogen door de zuigsonde en het aangehechte weefsel moet voorzichtig en voorzichtig worden losgemaakt.
De aspiratienaald is een naald van 16/22 gauge die wordt gebruikt om vloeistoffen op te zuigen en te injecteren.
Er zijn twee soorten knopers om uit te kiezen: gesloten en open. Beide hebben hun voor- en nadelen.
energie apparaat
Energiebronnen omvatten monopolaire, bipolaire, geavanceerde bipolaire, harmonische, combinatie- en shredderapparatuur. Monopolaire apparaten worden vaak gebruikt om de vaginale manchet in te snijden tijdens endometriose-ablatie en laparoscopische hysterectomie. Er kunnen verschillende soorten monopolaire haken en spatels worden gebruikt, en de meeste scharen hebben hulpstukken voor het bevestigen van monopolaire kabels.
Bipolaire apparaten bevatten een continue golfvorm van elektrische stroom tussen de kaken, waardoor de kans op schade aan aangrenzend weefsel wordt verkleind. Ze bereiken weefselafdichting en hemostase door thermische coagulatie, hoewel ze niet kunnen snijden. Het klassieke bipolaire apparaat is de Kleppinger bipolaire pincet. Er zijn nu verschillende soorten bipolaire apparaten, waarvan er vele grijpervormen zijn. 5
De chirurgische ontwikkeling van energie-apparaten, vooral met geavanceerde bipolaire mogelijkheden, stond centraal in de exponentiële groei van laparoscopische chirurgie. Een deel van de groeiende populariteit van deze apparaten is het feit dat ze nu soms worden gebruikt bij open chirurgie en zelfs bij vaginale chirurgie. 6
Bipolaire apparaten zoals LigaSure™, Gyrus PKS™ en EnSeal® zorgen voor hemostase in vaten tot 7 mm. Ze leveren een lage spanning, hebben op impedantie gebaseerde feedback om de geleverde energie te wijzigen en reguleren de weefseltemperatuur onder 100 graden. De aldus geleverde bipolaire energie denatureert het collageen en elastine in de vaatwand. Gedenatureerd weefsel, weefseloppositie en druk sluiten de vaatwand af in een proces dat coagulatie van de overgang wordt genoemd. Deze apparaten verminderen thermische verspreiding, verkoling en plakken in vergelijking met conventionele bipolaire instrumenten. Sommige van deze apparaten vereisen echter gespecialiseerde elektrochirurgische apparatuur en zijn duur. 7
LigaSure (Covidien) biedt een continue bipolaire golfvorm met een geïntegreerd snijmechanisme. GyrusPK (Gyrus ACMI) biedt een gepulseerde bipolaire golfvorm die het mogelijk maakt om weefsel en apparaatpunt af te koelen tijdens de energie-uit-fase, maar heeft geen snijvermogen. Enseal (Ethicon) heeft geleidende deeltjes van nanoformaat die energie kanaliseren en de temperatuur tussen de kaken regelen. Net als LigaSure is het multifunctioneel met een I-Blade™ voor het snijden van verzegeld weefsel.
Harmonische apparaten hebben een piëzo-elektrisch kristal in de telefoon dat elektrische energie omzet in ultrasone energie. Deze energie wordt geleverd aan beweegbare bladen aan de punt van het instrument, waardoor ze gaan trillen met een frequentie van 55,{1} Hz. De punt van het apparaat wordt mechanisch gesneden met een zekere mate van collaterale thermische coagulatie voor hemostase. Er is geen actieve stroom in het weefsel. Harmonische apparaten hebben het voordeel dat ze koeler zijn (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
